Qualitätsindikatoren

1. Sicherheitsprotokolle
entsprechend der Helsinki-Deklaration (Strukturindikator)
 Sicherheitsprotokolle (SOPs) entsprechend der Helsinki-Deklaration
Ausprägung Einführung der Sicherheitsprotokolle (SOPs) entsprechend der Helsinki-Deklaration
Größenordnung Risikomanagement
Begründung Narkosedurchführende Institutionen sollten Protokolle/Algorithmen für die folgenden 10 anästhesierelevanten Positionen vorhalten und anwenden können, die unmittelbar die perioperative Patientensicherheit betreffen:
• Präoperative Untersuchung und Vorbereitung
• Geräte-/Medikamentencheck
• Medikamenten-/Spritzen-Kennzeichnung
• Schwieriger Atemweg
• Maligne Hyperthermie
• Anaphylaxie
• Lokalanästhetikatoxizität
• Massivblutung
• Infektionskontrolle und Prävention
• Postoperatives Management
Mathematische Formel Trifft nicht zu
Population Ambulante und stationäre Anästhesieabteilungen
Erklärung Terminologie Die Helsinki-Deklaration zur Patientensicherheit bei Anästhesien wurde 2010 von den europäischen anästhesiologischen Fachgremien publiziert. Übergeordnetes Ziel dieser Deklaration ist es, die perioperative Patientensicherheit zu erhöhen und das Patientenrecht auf Durchführung einer sicheren Narkose schriftlich zu xieren. Innerhalb dieser De- klaration nden sich zehn Protokollanforderungen, deren Vorhandensein und Möglichkeiten zur Umsetzung als notwendig angesehen werden, um eine sichere Narkosedurchführung zu etablieren.
Art des Indikators Strukturindikator
Datenquelle Struktur: Abfrage der SOPs
Richtwert 7 von 10 möglichen Protokollen sollten erstellt sein
Literaturangaben [8,26-32]
2. Kerndatensatz 3.x
(Strukturindikator)
 Kerndatensatz 3.x
Ausprägung Anwendung des Kerndatensatzes 3.x
Größenordnung Verwendung von Protokollen, welche die Daten des KDS 3.x abbilden
Begründung Narkosedurchführende Institutionen sollten einen einheitlichen Dokumentationsdatensatz (KDS 3.x), der die Pfeiler der Quali- tätssicherung (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) abbildet und die gewünschte Vergleichbarkeit unterschiedlicher Anäs- thesieeinrichtungen ermöglicht, verwenden.
Mathematische Formel Trifft nicht zu
Population Ambulante und stationäre Anästhesieabteilungen
Erklärung Terminologie Maßnahmen und Methoden der externen Qualitätssicherung legen Kriterien fest, um die Vergleichbarkeit von ähnlichen Prozessen unterschiedlicher Herkunft sicherzustellen.
Vielfach wird hierfür auch der Begriff Benchmarking verwendet. Externe Qualitätssicherung der Anästhesie bedeutet den institutionsübergreifenden Vergleich der Anästhesiequalität (vor allem Prozess- und Ergebnisqualität). Es gilt eine Grundlage zu schaffen für die transparente Gegenüberstellung aller Kliniken und Einrichtungen sowie für die Sicherung einer einheitlichen Dokumentationsqualität in diesen. Einbezogen werden sollen Kliniken für Anästhesie, Anästhesieabteilungen in Versorgungs- zentren, ambulante Einrichtungen und niedergelassene Anästhesisten. Die externe Qualitätssicherung in der Anästhesie geht auf die Pilotstudie der DGAI zusammen mit dem Deutschen Krankenhaus Institut (DKI, Düsseldorf) zurück. Die hieraus entstandenen Erfahrungen mündeten in einen Vorschlag zu einem einheitlichen Dokumentationsdatensatz, dem Kerndaten- satz (KDS).
Art des Indikators Strukturindikator: ja/nein
Datenquelle Struktur: Wird der Kerndatensatz 3.0 innerhalb des Anästhesieprotokolls abgebildet
Richtwert Standard ja/nein
Literaturangaben [9,10,33]
3. Fehlermanagement
(CIRS-Reporting und/oder M&M-Konferenz und/oder dokumentierte Fallkonferenz) (Strukturindikator)
 Fehlermanagement (CIRS/Report und/oder M&M und/oder dokumentierte Fallkonferenzen)
Ausprägung Umsetzung Fehlermanagement (CIRS/Report und/oder M&M und/oder dokumentierte Fallkonferenzen)
Größenordnung Risikomanagement
Begründung Es ist davon auszugehen, dass Menschen fehlbar sind und die Fehlerwahrscheinlichkeit mit zunehmender Systemkomplexität der Prozesse steigt. Deshalb ist die Aufarbeitung und das Lernen aus Fehlern und speziellen Krankheitsverläufen – nicht nur für den Einzelnen, sondern das gesamte Kollektiv – ein essenzieller Faktor für die Erhöhung der Patientensicherheit.
Mathematische Formel Trifft nicht zu
Population Alle Patienten mit Eingriffen unter anästhesiologischer Betreuung
Erklärung Terminologie CIRS (Critical Incident Reporting System): sanktionsfreier, anonymisierter, freiwilliger Bericht über sicherheitsrelevante Ereig- nisse des eigenen Arbeitsumfeldes. Hierfür ist ein niederschwelliger Zugang für alle Mitarbeiter abteilungs- und berufsübergreifend sowie strikte Anonymität zu garantieren. Auf der Grundlage der eingegangenen Meldungen erfolgen die Analyse der Prozesse und entsprechende Präventionsmaßnahmen.

Morbidität & Letalität (M&M): Krankheitshäu gkeit und Todesrate

M&M-Konferenzen, Fallkonferenzen: Formen zur konstruktiven und kritischen Auseinandersetzung der eigenen Vorgehensweise bei Therapien und besonders schweren Krankheitsverläufen im interdisziplinären Dialog mit den Mitbehandlern, da Probleme häu g nicht fachspezi sch einzuordnen sind.
Art des Indikators Strukturindikator
Datenquelle Abfrage – wird CIRS-Erfassung und/oder M&M und/oder dokumentierte Fallbesprechungen durchgeführt? (ja/nein)
Dokumentation der Konferenzen oder Besprechungen sowie eingeleiteter Präventionsmaßnahmen
Richtwert Durchführung von mindestens 4 jeweils dokumentierten CIRS-Besprechungen oder dokumentierte M&M-Konferenzen oder dokumentierte Fallbesprechungen pro Jahr
Literaturangaben [8,34]
4. Patient-Blood-Management
(Strukturindikator)
 Patient-Blood-Management
Ausprägung Maßnahmen zum Patient-Blood-Management
Größenordnung Effektivität und Risiko
Begründung Die Anämie ist einer der stärksten Prädiktoren für die perioperative Gabe von Erythrozytenkonzentraten und zugleich ein eigen- ständiger und unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von postoperativen Komplikationen. Die Anämie kann bereits präoperativ vorliegen (Eisenmangel, Anämie der chronischen Erkrankung) und/oder perioperativ durch Blutungen sowie diagno- stisch bedingte Blutentnahmen entstehen.

Patient-Blood-Management zielt darauf ab, patienteneigene Blutressourcen unter Einsatz modernster Möglichkeiten und Konzepte bestmöglich zu schonen und zu stärken. Im Fokus stehen eine optimale präoperative Vorbereitung (z.B. Gerinnungsanamnese, Anämiediagnostik und -therapie), die Reduktion und Vermeidung von iatrogener/nosokomialer Anämie sowie von Blutverlusten (z.B. Algorithmus-basierte Hämotherapie, blutsparende Maßnahmen) sowie ein verantwortungsvoller Umgang mit allogenen Blutprodukten. Übergeordnetes Ziel eines Patient-Blood-Managements ist es, die Patientenversorgung zu ver- bessern.

Der Qualitätsindikator IV dient im Ergebnis der Prävention und Reduktion der nosokomialen Anämie und einem verantwor- tungsvollen Umgang mit allogenen Blutprodukten.

Die folgenden Einzelmaßnahmen gehören zum Patient-Blood-Management (Auswahl):
• Präoperative Anämiediagnostik und -therapie
• Präoperative Gerinnungsanamnese
• Hämotherapie-Algorithmus Reduktion des diagnostisch-induzierten Blutverlustes (reduzierte Monovettengröße, geschlossene Druckaufnehmersysteme, reduzierte Frequenz der Blutabnahmen)
• Regelmäßige Fortbildung zum Thema Hämotherapie und Patient-Blood-Management
• SOP zum Patient-Blood-Management-Konzept
• SOP zur Transfusion allogener Blutprodukte und Maßnahmen bei Transfusionszwischenfall
• SOP für spezielle Situationen der Massivblutung (z.B. postpartale Blutung, Trauma-induziert)
• Dokumentation der Indikation im Rahmen der Anforderung von Blutprodukten
• Regelmäßiges Reporting (z.B. Verbrauch von Blutprodukten, Häufigkeit der Anämie)
Mathematische Formel Trifft nicht zu
Population Alle anästhesiologisch betreuten Patienten
Erklärung Terminologie Entfällt
Art des Indikators Strukturindikator
Datenquelle vorhanden ja/nein
Richtwert mindestens 2 Einzelmaßnahmen (siehe auch o.g. Auswahl) sollten in den Standards der Anästhesiologie hinterlegt sein
Literaturangaben [35-38]
5. Temperatur-Management
(Struktur- und Prozessindikator)
 Temperatur-Management
Ausprägung Maßnahmen zum Temperatur-Management
Größenordnung Risiko und Effektivität
Begründung Die Inzidenz einer perioperativen Hypothermie liegt bei 50%. Die perioperative Hypothermie ( Körperkerntemperatur (KKT) <36.0 °C) erhöht das Risiko für:
• Wundinfektionen
• Blutungen
• Kardiale Komplikationen
Mathematische Formel Struktur: Anzahl der Patienten, die prä-, intra- und postoperativ KKT gemessen bekommen / Anzahl der Patienten, die anästhesiologisch betreut werden SOP Wärmemanagement

Prozess: Anzahl der Patienten, die postoperativ (im AWR) KKT >36.0 °C aufweisen (außer Eingriffe in Hypothermie) / Anzahl aller Patienten, die im AWR behandelt werden
Population Alle anästhesiologisch betreuten Patienten
Erklärung Terminologie KKT = Körperkerntemperatur AWR = Aufwachraum
Art des Indikators Struktur- und Prozess-Indikator
Datenquelle 1. Struktur: Narkoseprotokolle; PDMS 2. Struktur: SOP
3. Prozess: Narkoseprotokolle; PDMS
Richtwert 1. Struktur: 2. Struktur: 3. Prozess: ja >80%; Erfassen intraoperativ bei Eingriffen >1/2 Stunde SOP Wärmemanagement ja/nein; ja >95% KKT >36 °C; >70% der Fälle am OP-Ende
Literaturangaben [13]
6. WHO-Safe-Surgery-Checkliste
(Struktur- und Prozessindikator)
 WHO-Safe-Surgery-Checkliste
Ausprägung Checkliste der WHO-Kampagne „Safe Surgery Saves lifes“
Größenordnung Risiko und Effektivität
Begründung Eine multinationale Studie an >3.900 Patienten hat ergeben, dass sich Morbidität und Letalität nach operativen Eingriffen durch die Anwendung einer einfachen Checkliste signi kant verbessern lassen. Das standardisierte und strukturierte Abfragen von Patientendaten, patientenseitiger und operativer Risikokonstellationen sowie von Vorgaben zur postoperativen Versorgung trägt zur Verminderung vermeidbarer Komplikationen bei.
Mathematische Formel Dokumentierte Anwendung Checkliste / Anzahl Operationen x 100
Population Alle Interventionen in Narkose
Erklärung Terminologie Die Checkliste besteht aus 3 Teilen:
1. „Sign-In“ vor Narkosebeginn
• Richtiger Patient, richtiger Eingriff, richtige Seite
• Alle Einwilligungen vorhanden
• Patientenseitige Risikofaktoren (Allergie, Atemweg)
• Anästhesie-Equipment getestet

2. „Time-out“ vor Schnitt
• Anästhesie- und OP-Team verständigen sich über Patient und Eingriff
• Antibiotikaprophylaxe erfolgt
• Erwartete Schwierigkeiten benannt
• Alle Materialien/Bildgebung vorhanden
• Lagerung überprüft

3. „Sign-out“ vor Verlassen des OP
• Zählkontrolle dokumentiert
• Pathologie/Mikrobiologie: Belege ausgefüllt
• Durchgeführte Prozedur benannt
• Postoperative Verordnungen erteilt

Es empfiehlt sich eine Anpassung an die lokalen Gegebenheiten, um die Anwendbarkeit und Akzeptanz zu verbessern. Die Checkliste sollte bei jedem Patienten für jeden Eingriff ausgefüllt, unterzeichnet und in der Patientenakte archiviert werden.
Art des Indikators Struktur- / Prozess-Indikator
Datenquelle 1. Struktur: Abfrage
2. Prozess: Patientenakte
Richtwert 1. Schritt: Struktur Standard ja/nein 2. Schritt: Prozess Umsetzung >95%
Literaturangaben [8,39]
7. Jährlicher Bericht zur perioperativen
Sterblichkeit inklusive Morbidität und Maßnahmen zur Verbesserung (Struktur- und Prozessindikator)
 Sterblichkeits-/Morbiditätsbericht
Ausprägung 1. Erfassung der 6 wichtigsten Anästhesiverlaufsbeobachtungen (AVB) mit Ausprägungsgrad

2. Erfassung der kombinierten operativ-anästhesiologischen Sterblichkeit auf Basis aller AVB
Größenordnung Risikomanagement
Begründung 1. Morbiditätsbericht
Narkosedurchführende Institutionen sollten einen einheitlichen Do- kumentationsdatensatz (KDS 3.x), der die Pfeiler der Qualitätssiche- rung (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) integriert, verwenden (s.a. QI 2). Die 6 wichtigsten AVB wurden in einem Delphiprozess aus den AVB des Kerndatensatzes ermittelt, siehe Abbildung 2.

2. Sterblichkeitsbericht
Da weder in der internationalen Literatur eine einheitliche De nition noch eine weltweit standardisierte Auswertung für die perianästhe- siologische Sterblichkeit (Mortalität, AVB 5) vorliegt, soll diese auf Basis des KDS 3.x erfasst werden. Hierfür sollen alle AVB 5 = Tod für den Zeitraum bis 24 h Post-OP dokumentiert werden.
Mathematische Formel Auswertung Ereignisse/100.000 Anästhesien
Population Alle Interventionen in Narkose
Erklärung Terminologie Morbiditätsbericht umfasst folgende AVB des Kerndatensatzes:
1 Aspiration
2 Punktionsbedingte Läsion
3 VAS>3 (Ruhe-Schmerzen bei Verlassen des AWR/Verlegung)
– 4  Lagerungsläsion
– 5  PONV
– 6  Awareness mit den Ausprägungen, wie im KDS 3.0 und 3.01 beschrieben [5].

Letalität sollte – wie im KDS beschrieben – mit der AVB Ausprägung 5, alle Bereiche betreffend (s.a. KDS 3.0) nach Möglichkeit über 24 h post- operativ dargestellt werden.
Art des Indikators Prozess- und Ergebnisindikator
Datenquelle Anästhesieprotokoll
Richtwert Prozess- und Ergebnisindikator: Umsetzung >95%
Literaturangaben [15,40-45]
8. Übergabe-/Entlassprotokolle
(entsprechend der Helsinki-Deklaration und der DGAI) (Struktur- und Prozessindikator)
 Übergabe- und Entlass-Protokolle
Ausprägung Empfehlung der Fachgesellschaften
Größenordnung Risiko und Effektivität
Begründung 1. Übergabeprotokolle zur Vermeidung von Komplikationen.
2. Empfehlung der DGAI und des BDA zur postoperativen Versorgung und Überwachung in der Anästhesiologie dient der Vermeidung von Komplikationen und der Patientensicherheit.
3. Dokumentationscheckliste, die den postoperativen Zustand eines Pa- tienten, der aus der unmittelbaren anästhesiologischen Überwa- chung entlassen wird, konkret beschreibt. Gegebenenfalls werden zusätzliche notwendige medizinische Maßnahmen beschrieben. 4. Qualitätskontrolle
5. Postoperative Patientenzufriedenheit (Patientengespräch)
6. In Abhängigkeit von der Aufenthaltsdauer kann das Entlass-Protokoll als Dokumentation einer postoperativen Visite genutzt werden (z.B. >4 h).
Mathematische Formel Dokumentierte Anwendung:
Anzahl Verlegungs-Checklisten/Anzahl anästhesiologisch versorgter Operationen bzw. Interventionen in Prozent
Population Alle anästhesiologisch-operativ oder -interventionell betreuten Patien- ten, die in eine nachfolgende Versorgungs-/Überwachungseinheit oder nach Hause entlassen werden.
Erklärung Terminologie Entfällt
Art des Indikators Struktur / Prozess
Datenquelle 1. Struktur: Abfrage
2. Prozess: Patientenakte/ Narkoseprotokoll
Richtwert 1. Struktur: Standard ja/nein
2. Prozess: Umsetzung >95%
Literaturangaben [46]
9. Postoperative Visite
(Strukturindikator)
 Postoperative Visite
Ausprägung Maßnahmen zur Durchführung der postoperativen Visite
Größenordnung Risiko und Effektivität
Begründung 1. Frühzeitige Erkennung und Therapie von anästhesieassoziierten Nebenwirkungen und Komplikationen
2. Qualitätskontrolle
3. Postoperative Patientenzufriedenheit (Patientengespräch)
Mathematische Formel Dokumentierte Durchführung der postoperativen Visite/Anzahl Operationen x 100
Population Alle anästhesiologisch betreuten Patienten
Erklärung Terminologie Entfällt
Art des Indikators Strukturindikator
Datenquelle 1. Struktur: Abfrage
Richtwert 1. Schritt: Struktur: Standard ja/nein
Literaturangaben [17,47]
10. DGAI-Eckpunktepapier
„Ärztliche Personalausstattung“ (Strukturindikator)
  DGAI-Eckpunktepapier „Ärztliche Personalausstattung“
Ausprägung Umsetzung des DGAI-Eckpunktepapiers “Ärztliche Personalausstattung”
Größenordnung Risiko und Effektivität
Begründung Die Empfehlungen für den ärztlichen Personalbedarf in der Anästhesio- logie durch die DGAI und den BDA soll die Eckpunkte für eine quanti- tativ und qualitativ den fachlichen Standards entsprechende personelle Ausstattung anästhesiologischer Arbeitsplätze de nieren. Die Personal- ausstattung entspricht somit auch der durch das Patientenrechtegesetz und von der Rechtsprechung geforderten Behandlungsqualität und dient somit der Patientensicherheit.
Mathematische Formel Trifft nicht zu
Population Anästhesisten
Erklärung Terminologie DGAI: Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin BDA: Berufsverband Deutscher Anästhesisten
Art des Indikators Strukturindikator
Datenquelle Struktur: Abfrage
Richtwert 1. Indikator: Berufsanfänger sollten 3 Monate lang nicht alleine Narkosen durchführen Umsetzung 100%
2. Indikator: Das Verhältnis Arzt:Patient muss bei 1:1 liegen Umsetzung 100%
Literaturangaben [24]